随着社会医疗需求的快速增长，基本医保覆盖面不断扩大，就医人数与定点医院增长迅速，医保控费压力日益突显。尤其是一些过度医疗、大处方、重复检查等违规行为，导致医疗费用过快增长，基金风险逐渐加大。在此背景下，巢湖市新农合、人保财险巢湖市分公司在安徽省内率先启用智能审核系统，对各种违规行为精准把握、核减不合理费用，在为基金“保驾护航”的同时，进一步规范了各定点医疗机构的诊疗行为，为提高基金使用效率、建立长效管理机制奠定基础。
智能审核系统于2017年6月30日正式上线，I期审核县域内三家大型定点医疗机构为试点，采用“床位/护理费收取超住院天数”、“紫外线治疗串换概念”2条规则，对2016年1月1日至2017年6月30日时间段的医疗费用进行审核，共发现不合理费用81.55万元，将违规清单以一定形式发送至试点医院，对发现的违规现象与院方及时沟通，共同查找、分析原因，并落实费用的核减工作。在总结I期工作经验基础上，巢湖市新农合、人保财险市公司正着手II期智能审核工作，拟将审核范围扩展至巢湖域内所有定点医疗机构，同时开启更多的审核规则，对医疗行为进行全覆盖、全方位式的监督。
“智能审核”系统有助于提升医疗费用审核效率、提高医保管理水平。巢湖市新农合、人保财险公司坚持改革创新，不断推进标准化、专业化、信息化建设，完善风险管理机制，多重保障参保人员利益，维护医保基金平稳、安全运行。（巢湖市卫计委）
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